terça-feira, 29 de janeiro de 2013

Dentição Infantil

Os dentes começam a se formar antes do nascimento. Por volta dos quatro meses de idade, começam a nascer os primeiros dentinhos de leite. Todos os 20 dentes de leite normalmente nascem até os três anos, muito embora o ritmo e a ordem de erupção variem muito.

Os dentes permanentes começam a aparecer por volta dos seis anos e o processo continua até mais ou menos os 21 anos. Para garantir uma boa saúde bucal e uma vida inteira de bons hábitos de higiene oral, siga atentamente as seguintes orientações preventivas:
• Restrinja a ingestão de açúcar para evitar a cárie.
• Use a quantidade suficiente de flúor, seja pela água fluoretada ou como tratamento aplicado pelo dentista para fortalecer o esmalte dos dentes e aumentar a resistência contra as cáries. Outra opção é a ingestão de suplementos de flúor em regiões onde a água potável não é devidamente fluoretada. Indague a respeito ao dentista.
• Use selante dental. Esse material reveste o dente, que assim adquire uma camada a mais de proteção contra cáries. Trata-se de um filme plástico que é aplicado sobre os dentes pelo dentista.
• Ensine a criança a escovar e a usar o fio dental regular e corretamente. Invente maneiras de tornar a escovação e o uso do fio dental mais divertidos para a criança, para incutir nela bons hábitos de higiene bucal.

Principais Obstáculos para a Boa Saúde Bucal da Criança

Levantamos abaixo alguns dos desafios mais comuns que enfrentamos no que se refere à saúde da boca da criança.

Bebês

• Cárie de mamadeira: Para evitar esse problema comum, limpe a gengiva do bebê com gaze ou pano limpo umedecidos depois das mamadas. Quando os dentinhos aparecerem, passe a escová-los todos os dias com uma quantidade mínima de pasta sem flúor. Convém também colocar a criança na cama com uma mamadeira de água em vez de leite ou suco.
• Chupar o dedo: O termo geral para os vários hábitos infantis de sucção oral é “sucção não nutritiva”, que significa tanto chupar dedo quanto chupeta. A maioria dos pediatras hoje em dia concorda que esses hábitos têm um papel importante na formação e no desenvolvimento da criança e que pelo menos nos primeiros anos de vida (até mais ou menos os quatro anos) devem ser ignorados. Ao mesmo tempo, porém, existe um consenso universal de que a sucção deve parar antes de começarem a nascer os primeiros dentes. Converse com o dentista sobre os hábitos de sucção de seu filho.
• Primeiros dentes: Assim que nascer o primeiro dentinho, normalmente em torno dos seis meses, comece a limpá-lo diariamente e faça uma consulta com o dentista.

Crianças pequenas

• Medo de dentista: Durante o exame, a criança pode ficar sentada no colo dos pais mais se sentir mais segura.
• Dificuldade em criar uma rotina de higiene bucal: Procure envolver a família toda e dê o exemplo. Escove seus dentes ao mesmo tempo todo dia para criar bons hábitos na criança.
• Mancha de antibióticos: Converse com o pediatra antes de dar qualquer medicação à criança.

Idade escolar

• Doces: Procure mandar lanches saudáveis, como legumes, iogurte ou queijo.
• Mancha de antibióticos: Converse com o pediatra antes de dar qualquer medicação à criança.
• Ferimentos na boca causados durante a prática de esportes: Incentive a criança a usar protetor bucal para evitar acidentes com os dentes.

Adolescentes

• Aparelho ortodôntico: Insista para escovarem bem os dentes ao redor dos bráquetes e para usarem fio dental para remover restos de comida.
• Ferimentos na boca causados durante a prática de esportes: Incentive seu filho a usar protetor bucal para evitar acidentes com os dentes.

Fonte: Oral-B

quinta-feira, 24 de janeiro de 2013

Primeiros cuidados com o Bebê



Dr Drauzio entrevista o Dr Antranik, médico pediatra  com 55 anos de experiência e professor de grande número de profissionais que se especializaram nessa área.
Vale a leitura!!

Parece que tudo está em ordem à espera que ele dê os ares de sua graça. Quando a criança nasce, porém, é sempre uma confusão em casa, especialmente se os pais são marinheiros de primeira viagem.
Horários das mamadas e do sono, o choro, as visitas, a ocasião adequada para um passeio, os banhos de sol, tudo é motivo de dúvidas e preocupações.
Será que meu filho dorme demais? Está com fome? Chora de cólica ou porque quer companhia? São tantas as perguntas e tão pouca a experiência quando se trata especialmente do primeiro filho. Nesses momentos, aparecem as avós para socorrer as mães que têm medo até de segurar a criança.
Cuidar de um bebê não é um bicho de sete cabeças. Há uma telepatia indiscutível entre mãe e filho que a faz entender seu choro e necessidades. A mãe não deve esquecer, porém, que a educação de uma criança deve começar antes mesmo de ela nascer.



PAPEL DAS AVÓS
Drauzio – Esse conhecimento que as avós trazem para casa do bebê tem grande importância prática, mas muitas vezes estão baseados em mitos. Qual sua visão a respeito do assunto? 
Antranik Manissadjian – No que se refere aos primeiros cuidados com a criança recém-nascida, ao ajudar as filhas ou noras, as avós desempenham um papel importante e imprescindível. Não são mitos que transmitem. É o acúmulo de experiência que vem de longa data. Inclusive, a orientação que dou às mães de primeiro filho em relação aos cuidados com o bebê recém-nascido é fruto da análise que fiz da vivência e experiência de avós que me chamaram atenção.
Essa orientação se divide em alguns tópicos. O primeiro diz respeito à alimentação das crianças. O segundo, aos cuidados com a própria mãe e o terceiro, aos cuidados gerais que subdivido em higiênicos e emergenciais.
ALIMENTAÇÃO
Drauzio – Vamos começar pelos cuidados com a alimentação.
Antranik Manissadjian – A primeira pergunta que as mães sempre fazem é qual o horário em que as crianças devem ser alimentadas. Respondo que não há um horário rígido. O intervalo entre uma mamada e outra pode variar de duas horas e meia a quatro horas.
Estudos realizados por suecos, que analisaram o esvaziamento do estômago dos recém-nascidos, comprovam que realmente o estômago se esvazia no mínimo em duas horas e meia e, no máximo, em quatro horas, desde que essas crianças tenham se nutrido satisfatoriamente na refeição anterior.
Nos primeiros 60 ou 90 dias de vida, o bebê mantém esse ritmo dia e noite. As mamadas noturnas serão abandonadas espontânea e voluntariamente quando estiverem satisfeitas suas necessidades de crescimento e desenvolvimento.
Drauzio – Muitas mães se assustam com o tempo que a criança passa dormindo. Não sabem se devem acordá-la ou deixá-la dormir.
Antranik Manissadjian – Realmente, crianças recém-nascidas dormem mais tempo do que ficam acordadas. Elas passam dormindo praticamente 90% do tempo. Nos 10% restantes, estão acordadas em função da alimentação. À medida que crescem, porém, os períodos de sono vão encurtando até atingir ritmo normal que se estabelece em torno dos seis ou sete meses de idade, algumas mais precocemente, outras mais tardiamente, porque isso é uma característica da espécie humana. O ser humano não é uma máquina. Cada pessoa é absolutamente diferente da outra. Mesmo em gêmeos univitelinos, observa-se esse fenômeno.
As mães me perguntam, então, como devem alimentar sua criança. Respeitado esse horário flexível, o aleitamento materno é a melhor forma de alimentá-la desde que tenha leite suficiente para fazê-lo. Se não tiver, o aleitamento materno deve ser complementado com o leite que o pediatra que acompanha a criança selecionar.
Drauzio – Hoje existe a tendência de não dar mamadeira nem chupeta para as crianças. A justificativa é que sugar na mamadeira exige menos esforço e faz com que abandonem o peito materno. O senhor pegou uma época em que se costumava complementar o peito com chá ou água nas mamadeiras. Como vê essa mudança de conduta? 
Antranik Manissadjian – É uma mudança de conduta que atribuo em grande parte ao modismo. Digo isso porque existe uma campanha acirrada no sentido de incentivar o aleitamento materno, que não depende da vontade de quem amamenta, mas de uma série de fatores emocionais e fisiológicos que fazem a mãe ter mais ou menos leite.
O importante é saber distinguir os fatos a fim de que essa conduta não venha a prejudicar a criança num período de crescimento e desenvolvimento intensos, característica fundamental dos primeiros seis meses de vida, e que não venha a prejudicar, principalmente, a maturação do sistema nervoso que se inicia logo após o nascimento e termina na adolescência.
A célula nervosa tem de estar muito bem nutrida, ou seja, recendo os nutrientes adequados para que a criança não apresente problemas de inteligência, de emoção, etc. É claro que há fatores genéticos envolvidos e que não se pode prever nem predizer quando estará firmado o equilíbrio mental das pessoas. Sabe-se, entretanto, que isso corre na infância ou mais frequentemente na adolescência.
Drauzio – Se a mulher tiver leite suficiente para atender as necessidades da criança nos primeiros meses de vida, não precisa oferecer-lhe outro tipo de a
Antranik Manissadjian – Não há necessidade de complementar o leite materno com outro tipo de leite se a mãe possuir o suficiente para alimentar a criança. No entanto, embora vivamos num país em que a luminosidade é tão intensa que pode atender até certo ponto a carência de vitamina D, acho importante dar um aporte vitamínico, especialmente dessa vitamina, e também introduzir sucos de frutas a partir do segundo mês não só para aumentar a oferta de vitamina C, como para favorecer a maturação mais rápida da mucosa intestinal.
Atualmente, existe a tendência de introduzir a alimentação sólida tardiamente, a partir do sexto mês. Na realidade, isso pode ser justificado nas camadas mais pobres da população em que o aleitamento materno representa certa garantia de alimentação para a criança, mas não se justifica quanto ao retardo da maturação da mucosa intestinal nem ao atraso no desenvolvimento do maciço bucomaxilofacial.

Você se referiu também ao uso ou não de chupetas. Os americanos chamam chupeta de pacifier. Se será realmente um pacificador, depende muito da própria criança. Há a que pega chupeta e a que não pega. Há a que não pega, mas chupa o dedo.
Pode-se dizer, então, que a chupeta responde a uma necessidade emocional da criança e faz parte da fase oral de seu desenvolvimento neuropsicomotor.
Num ponto os ortodontistas discordam dos pediatras em relação ao uso da chupeta. Eles afirmam que ela pode provocar um avanço da arcada dentária superior e uma inadequação da mordedura entre as duas arcadas no futuro, o que exigiria a indicação de aparelhos ortodônticos para corrigir o problema.
Drauzio – A Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde no Brasil adotam a política de que toda mãe deve amamentar seu filho exclusivamente no peito até o sexto mês e só a partir de então deve oferecer-lhe sopinhas, suco de frutas, etc. O senhor pessoalmente concorda com essa visão?
Antranik Manissadjian – Minha visão pessoal está baseada num micromundo, por assim dizer. Dentro do macromundo e do macroatendimento de saúde, levando em consideração o grau de instrução de nosso povo e as dificuldades para a aquisição de alimentos que, às vezes, são retirados da boca de outras crianças da família para serem dados aos bebês, a visão é correta.
Tenho a impressão inclusive de que essa conduta do Ministério foi norteada pela constatação de que há casos de atrofia cerebral observados em crianças com desnutrição grave ou média, uma vez que não foram alimentadas adequadamente durante o período mais importante de crescimento e maturação do sistema nervoso.
Numa política macro e em função da classe social e do grau de instrução das mães, é extremamente válida a insistência do Ministério da Saúde na exclusividade do aleitamento materno até os seis meses.
Drauzio – Muitas mulheres se queixam de que o leite é fraco – ah, meu leite é fraco! – e deixam de amamentar os bebês. O leite pode mesmo ser fraco?
Antranik Manissadjian – Não existe leite fraco. Ou existe leite suficiente para atender as necessidades calóricas, proteicas, lipídicas, hidrocarbonadas e assegurar o crescimento e o desenvolvimento da criança ou não há leite suficiente. Leite fraco foi uma concepção criada para justificar aquilo que ocorre quando o bebê não se alimenta como deveria. Nesse caso, o intervalo entre as mamadas diminui e ele começa a chorar uma hora, meia hora depois de ter mamado no seio.
A mãe pode possuir condições fisiológicas excelentes para a formação de leite ou não ter aleitamento suficiente para as necessidades daquela criança, porque variam muito de uma criança para a outra. Tanto assim, que não adianta a mãe alimentar-se excessivamente pensando que dessa forma vai aumentar a secreção láctea. Não aumenta. A única coisa que acontece nessas circunstâncias é que ela vai ganhar peso e depois ficar aborrecida porque não consegue perder esses quilos a mais.
Na verdade, a mãe que amamenta sente mais sede porque o leite materno, como qualquer outro, é constituído aproximadamente por 90% de água. Ela precisa, então, saciar essa sede, bebendo água, leite ou qualquer outro líquido que lhe apeteça. Antigamente, se dizia que era bom tomar cerveja preta. Isso não faz a menor diferença quanto à composição ou aumento do leite materno.
Drauzio – Isso quer dizer que não existem alimentos nem líquidos que deixem o leite materno mais forte.
Antranik Manissadjian – Não existem alimentos que possam deixar o leite mais forte ou inadequado. Apesar da crença de que, se as mães ingerirem alimentos apimentados ou muito condimentados irão agravar as crises de cólica da criança, nunca observei tal resultado, tanto que lhes digo para comerem de acordo com seu apetite, com suas preferências alimentares.  O principal é que saciem a sede e não fumem.
Se por acaso forem muito dependentes do tabaco, que pelo menos diminuam drasticamente a quantidade de cigarros fumados por dia, porque a nicotina passa para a criança através do leite. Se o fumo traz problemas durante a gravidez, pois filhos de mães fumantes nascem menores e com peso mais baixo, traz também depois do nascimento.
E não é apenas o fumo. Certos medicamentos, como os anti-inflamatórios não hormonais e os remédios para emagrecer que agem sobre a tireoide, passam através do leite. Por isso, se necessário, em caso de dor as mães devem tomar antiálgicos como aspirina ou paracetamol, ou então dipirona.
Drauzio – E quanto a mamar num seio só ou oferecer os dois seios em cada mamada? Hoje se diz que a mulher deve dar um seio só em cada mamada, porque o leite que sai no final tem maior teor de gordura e, portanto, maior conteúdo calórico. 
Antranik Manissadjian – Não sei se existem estudos científicos comprovando que oferecer um único seio em cada mamada seja mais vantajoso para a criança. Aprendi e tenho verificado que a amamentação nos dois seios, alternando o lado em que se inicia e durante no máximo 15 ou 20 minutos de cada lado ou até ter a sensação de esvaziamento, faz com que o estímulo da sucção esteja presente nos dois seios em todas as mamadas. Além disso, tenho visto crianças amamentadas num único seio fazerem intervalo menor entre as mamadas, o que pode significar que não foram alimentadas suficiente e adequadamente.
Assim, oriento as mães para que deem os dois seios, oferecendo primeiro o que deu por último na mamada anterior, e deixem a criança mamar enquanto tiverem a sensação de que ela está realmente sugando ou de esvaziamento do seio, tempo que não deve ultrapassar 15 ou 20 minutos em cada lado.
CÓLICAS E REFLUXO
Drauzio – Mães e pais ficam muito aflitos quando percebem que o filho está com cólicas ou tendo refluxo. Há quem diga que bebê não tem cólicas.
Antranik Manissadjian – A criança tem cólica em decorrência da própria imaturidade do organismo. Sob o ponto de vista físico, ela nasce como um edifício pronto e acabado, como uma fábrica montada, mas funcionalmente imatura.
Criança tem cólica? Tem. A cólica é uma onda peristáltica que em vez de fluir adequadamente até o final do intestino delgado, encontra uma área em que existe um espasmo e a criança sente dor.
Drauzio – Como se percebe que a criança está chorando porque tem cólica?

Anranik Manissadjian – Existem ene causas para o choro da criança e a mãe acaba entendendo pelo tom o que o filho está querendo transmitir. A criança chora de fome, chora de sede, chora porque está agasalhada demais e nesse caso também transpira; chora porque está mal agasalhada, porque urinou ou evacuou e as fraldas estão sujas ou molhadas, ou porque quer arrotar. Até chegar ao choro por causa da cólica, existe um caminho longo em que a mãe vai paulatinamente decifrando o significado de cada choro, à medida que se entrosa melhor com o filho recém-nascido.
Muitas dizem que a cólica aparece com hora marcada. A partir das seis da tarde, a criança começa a chorar. É verdade, mas antes de chegar a essa conclusão, ela precisa verificar se o bebê está com fome, com sede, se fez xixi ou cocô ou se quer arrotar.
Normalmente, a maturação funcional começa logo após o nascimento.  No caso do sistema nervoso, vai até a adolescência, algumas vezes uma adolescência sem fim, porque conheço muitos adolescentes com 50 ou 60 anos. A funcionalidade do aparelho respiratório, por exemplo, termina aos sete anos; a maturação do sistema circulatório, logo após o nascimento, mas a do sistema digestivo leva mais tempo e as cólicas acabam sumindo no segundo semestre da vida da criança.
Quando a criança tem cólicas, as mães costumam colocar bolsa de água quente, passar óleo e fazer massagem no abdômen, dar chá de chicória. Nós, médicos, ficamos em palpos de aranha, essa é a realidade. Pode-se prescrever antiespasmódico. Quando ele não dá resultado, receito paracetamol ou dipirona, mas às vezes somos obrigados a dar barbitúricos (fenobarbital), porque a cólica pode estar associada a uma pequena disfunção cerebral. Outras vezes, só nos resta recorrer aos diazepínicos para acalmar a cólica e só a vivência vai indicar o método mais adequado para tratar cada caso.
Drauzio – E em relação ao refluxo, o que se deve fazer?
Antranik Manissadjian – Em relação ao refluxo, assunto que está em moda ultimamente, é preciso analisar como está sendo feita a amamentação para depois ministrar remédios antirrefluxo. Costumo orientar as mães no sentido de que devem procurar uma posição confortável para amamentar, pois vão ficar bom tempo sentadas, e descobrir qual a melhor posição para a criança, pois assim engolirá menos ar, já que por si o ato da sucção favorece a deglutição de ar junto com o leite.
Se a criança estiver sendo alimentada com mamadeira, deve-se prestar atenção no tipo de bico usado. Ele deve ser mole (os duros exigem maior esforço físico, a criança se cansa e acaba dormindo) e ter o orifício adequado para que o leite verta com facilidade. Bicos que já vêm com o furo pronto frequentemente precisam de adaptações. Principalmente, ao oferecer o complemento em mamadeira, a mãe não deve permitir que haja nível de ar com o leite. A ingestão de ar distende o estômago, provoca dor e faz, muitas vezes, com que a criança regurgite.
Outra medida necessária é colocar a criança para arrotar depois que mamou durante dez minutos. Se não arrotou, deve-se deitá-la sobre um dos lados, direito ou esquerdo, ou mesmo de bruços, mas nunca de costas porque o gás empurra e põe para fora o leite que encontra pela frente, passando a sensação de que ela vomitou, porque vai regurgitar de maneira intensa.
Por isso me questiono a respeito do refluxo, se de fato os casos aumentaram ou se é falha na orientação dos pediatras quanto ao procedimento correto em relação ao ato de amamentar. Antes de fazer o diagnóstico de refluxo, é preciso avaliar as condições que cercam a amamentação para evitar que a criança receba desnecessariamente uma parafernália de medicamentos, como esvaziadores mais rápidos de estômago, antiácidos, antiespasmódicos, etc.
HIGIENE
Drauzio – Existe uma discordância quanto ao momento em que deve ser dado o primeiro banho na criança. Qual sua posição a respeito?
Antranik Manissadjian – Atualmente, na maior parte das maternidades, o primeiro banho é dado logo depois de a criança ter nascido. Se ela se encontra em condições normais, após a identificação, toma banho.
Entretanto, as mães de primeiro filho precisam ser orientadas sobre como devem proceder em casa. Nisso, as avós ajudam muito. Não é preciso esperar a queda do coto umbilical. Quando for dar banho, a mãe deve deixar à mão uma toalha felpuda, uma fralda de pano que cubra parcialmente a toalha, pois absorve mais rapidamente a água do corpo e um sabonete.
Drauzio – Algum tipo especial de sabonete?
Antranik Manissadjian – O sabonete que você e eu usamos, um sabonete de adulto, e nada de xampus. A criança deve ser lavada normalmente e enxaguada com água limpa, cabeça e tronco, coisa que a maior parte das mães não faz.
Segue-se, então, uma série de recomendações a respeito de coisas que nós adultos fazemos habitualmente, mas que as crianças ainda não têm condições para assumir. Portanto, a mãe deve enxugar bem os ouvidos do bebê, mas com cuidado para não penetrar no canal auditivo.
Drauzio – O senhor recomenda o uso de cotonetes?
Antranik Manissadjian – O cotonete até pode ser usado, mas a fralda ou a toalha são suficientes para enxugar o pavilhão de orelha. Não se deve introduzir nada para secar os ouvidos.  Há casos de perfuração da membrana do tímpano por causa de um movimento brusco e imprevisível da criança durante a limpeza dos ouvidos. Como se vê a prevenção de acidentes começa desde o nascimento.
Depois, vem a limpeza da boca. Recomendo que seja feita com água bicarbonatada que pode ser preparada em casa. Basta adicionar a meio copo de água uma colher de chá de bicarbonato de sódio usado na cozinha. A mãe pode ter receio de passar essa solução com um chumaço de algodão cobrindo seu dedo ou com a ponta de um cotonete recoberta com algodão. Nesse caso, deve deixar a criança chupar (ela chupa por reflexo) por duas ou três vezes para que tenha um pH desfavorável ao crescimento de fungos.
Drauzio – Como o senhor orienta a higiene dos genitais?
Antranik Manissadjian – O genital dos meninos nunca deve ser forçado porque existe a fimose fisiológica que se resolve espontaneamente até o final do primeiro ano. Por isso, não sou favorável à postectomia precoce.
No que se refere às meninas, a mãe deve limpar não apenas a área genital, mas também o espaço entre os pequenos e os grandes lábios sempre tendo o cuidado de fazer a higiene da frente para trás, isto é, na direção do ânus. Nunca no sentido contrário para não contaminar a vagina com as bactérias que normalmente existem no ânus.
Drauzio – O senhor poderia explicar o que é postectomia?
Antranik Manissadjian – Postectomia, também chamada de circuncisão ou cirurgia de fimose, é a retirada do prepúcio. Se feita por motivo religioso, respeito; mas fazê-la para evitar um problema que talvez possa ocorrer mais tarde, é discutível.
É bom deixar a natureza seguir seu caminho. Nada no corpo humano existe sem motivo e o prepúcio tem sua razão de ser. Ele está ali para proteger o meato uretral, o orifício por onde sai a urina. Tanto é assim que uma parte das crianças circuncidadas desenvolve estenose de meato uretral e precisam ser submetidas a cirurgias para alargamento. Isso para não falar nas consequências deletérias da não fluidez adequada da urina durante a micção.
Drauzio – Vamos explicar o que é estenose do meato uretral.
Antranik Manissadjian - Estenose do meato uretral é o estreitamento do orifício que se localiza na glande, isto é, na ponta do pênis. Nas crianças circuncidadas, o contato com fezes e urina provoca uma irritação que paulatinamente leva à diminuição dessa fenda, o que dificulta a micção normal.
Drauzio  Existe ainda alguma outra informação que vale a pena destacar? 
Antranik Manissadjian - Existe o que se chama de crise pubertária que, no sexo masculino, é caracterizada por tumefação dos seios, inclusive com formação e excreção láctea. No sexo feminino, além disso, há uma perda hemorrágica pelos genitais.
Trata-se de um episódio absolutamente normal, sem nenhum significado patológico e não deve afligir as mães de primeira viagem. Muitas avós já viram esse fenômeno que pode ocorrer nos primeiros quinze dias ou, no máximo, nas primeiras três semanas de vida e reflete o excesso da ação dos hormônios transmitidos pela mãe sobre esses órgãos da criança.
Drauzio – O senhor acha que sabonetes, xampus e demais produtos de toucador especiais para crianças não devem ser usados? 
Antranik Manissadjian – Não aconselho o uso de produtos de toucador infantis, como sabonetes, talcos, xampus ditos especiais para as crianças. Recomendo que a roupa pessoal da criança seja lavada apenas com água e sabão de coco em barra e que não sejam usados nem sabão de coco líquido ou em pó nem os amaciantes, porque podem provocar reações cutâneas irritativas terríveis que pioram com a aplicação de pomadas com corticoides. Tenho observado essas lesões não somente em crianças recém-nascidas, mas em crianças de qualquer idade e nos adultos também e que elas desaparecem quando esses produtos deixam de ser empregados na lavagem das roupas.
Drauzio – O senhor é contra ou a favor do uso de talco? 
Antranik Manissadjian – Contra assaduras, sou mais a favor ao uso preventivo de pomadas protetoras, que normalmente mando as mães diluírem com óleo de milho ou girassol, aqueles mesmos usados na cozinha, até que fiquem bastante fluidas, porque muitas aderem de tal maneira à pele que exigem muitas lavadas para sair completamente. O uso profilático dessas pomadas traz melhor resultado do que o tratamento após a implantação da assadura.
ROUPAS
Drauzio – As mulheres brasileiras costumam embrulhar as crianças com xales e cobertores, embora a maioria viva em regiões de clima mais ameno. Que critério elas devem adotar para vestir suas crianças?
Antranik Manissadjian – As mães não devem basear-se na temperatura das mãos e dos pés das crianças quando forem vesti-las. Mãos e pés de bebês são normalmente frios, porque a circulação venosa é mais lenta. Luvinhas, por exemplo, não ajudam a aquecer as mãos da criança que deve ser vestida de acordo com a sensação térmica da mãe. Se ela está com frio, deve pôr roupas mais quentes no bebê e não deve agasalhá-lo, se está sentido calor.
Outra recomendação que faço é que as roupas devem ser simples. Às vezes, a vaidade materna chega a tal ponto que vestem suas crianças como verdadeiras bonecas, embora nem sempre com roupas confortáveis.
PASSEIOS
Drauzio – Quando o bebê pode ser levado para passear?
Antranik Manissadjian – Às vezes, mães de crianças com dois ou três meses me perguntam se podem levá-las ao shopping para passear. Eu lhes digo que primeiro é preciso desenvolver sua resistência por meio da vacinação. No shopping, vão entrar em contato com um mundo onde existem vírus e bactérias que não sabemos quais são.
Drauzio – O senhor recomenda que a criança seja retirada de casa com que idade?
Antranik Manissadjian – Quanto mais a criança recém-nascida ficar calma e tranquila no seu canto, melhor. No começo, ela não deve ser retirada de casa exceto para ir à casa dos avós paternos ou maternos. Para se expor a outros ambientes, deve estar vacinada pelo menos com a primeira dose das diferentes vacinas.
Drauzio – Isso costuma ocorrer com que idade?
Antranik Manissadjian – O Ministério da Saúde recomenda que seja aplicada a vacina contra hepatite B e a BCG logo nos primeiros dias de vida. Minha conduta é um pouco diferente. Como hoje os pediatras fazem o papel de clínico geral ou do médico de família, sabemos muito bem quais são os problemas de saúde que existem em determinado grupo familiar, inclusive o uso de drogas pelos pais.
Se eles não existem, prefiro que a criança inicie seu desenvolvimento mais tranquilamente; por isso, começo a vacinar a partir do segundo mês. E aí, é uma batelada de vacinas: hepatite B, difteria, coqueluche, tétano, meningite A e C, hemófilos B e antipneumocócica. O BCG reservo para após o quarto mês porque deve haver um intervalo de dois meses entre uma aplicação e outra. A partir da primeira dose de vacina, a criança pode sair, viajar, ir para a fazenda, etc.
AMBIENTE FAVORÁVEL 
Drauzio – Em relação aos estímulos externos, o que é mais adequado para a criança
Antranik Manissadjian – A criança tem que se adaptar ao ambiente em que vai viver. Entretanto, nos primeiros 40, 60 dias é bom que tenha tranquilidade em seu quarto, mas não na penumbra e, sim, com luminosidade, ou seja, deixando a luz do dia e também os ruídos da casa entrarem.
Nesse período, muitas mães oferecem estímulos visuais para a criança, colocando no berço objetos coloridos e sonoros que chamem sua atenção. Obviamente, pessoas de poucos recursos têm mais dificuldade de dar esse tipo de atendimento para os filhos.
Drauzio – Nos primeiros dias, a criança deve ficar em seu quarto sozinha ou no quarto dos pais? 
Antranik Manissadjian - Acho prudente não deixar a criança sozinha pelo menos nos primeiros 30 ou 40 dias de vida, porque ela pode regurgitar e aspirar o vômito, por exemplo. Como existem casos de morte súbita em crianças pequenas e, às vezes, até em crianças um pouco maiores, considero prudente que, no início, a criança fique em seu quarto com acompanhante ou no quarto dos pais.
Drauzio – Em que posição a criança deve ser colocada no berço?
Antranik Manissadjian – Recomendo que seja sempre colocada no berço em posição lateral, com um travesseiro que sirva de calço para impedir que vire. Pode ainda ser deitada de bruços, mas não constantemente porque essa posição favorece a abertura da articulação coxofemoral e a criança acaba ficando com pernas como as do Carlitos.

A meu ver, portanto, a criança nunca deve ser colocada de costas por causa do perigo que a regurgitação e a aspiração do vômito representam.
RELAÇÕES SOCIAIS
Drauzio – E o relacionamento dos pais com o filho pequeno como deve ser? Muitos evitam até chegar muito perto com medo de transmitir algum vírus ou bactéria para a criança.
 Antranik Manissadjian – O contato maior da criança tem que ser com a mãe. A telepatia mãe/filho realmente existe. Ela deve conversar com ele, cantar porque isso de alguma forma representa um estímulo para seu desenvolvimento auditivo e visual. O pai também pode carregá-lo sem problemas. Agora, não recomendo que criança pequena vá para o colo de pessoas estranhas. Apesar do carinho e da atenção que a visita dispensa, ela vem de fora e pode representar uma fonte de contaminação.
Portanto, os familiares podem e devem pegar as crianças, mas sem exageros. Elas são extremamente espertas e logo descobrem como comandar a situação. Criança acostumada no colo acaba montando a cavalo nos familiares. Ouço com frequência os pais dizerem que a criança está aos berros, mas sossega quando a pegam no colo. A educação da criança começa antes e continua após o nascimento. Todos nós conhecemos crianças birrentas, porque foram supermimadas nos primeiros meses e anos de vida.
Faz parte também da educação, a mãe aprender a respeitar o paladar e o apetite da criança. Deve fazer com que ela se alimente da melhor maneira possível, sem entrar em conflito porque acha que come mal e pouco.

quarta-feira, 23 de janeiro de 2013

Depressão Pós Parto



Entrevista que o Dr Drauzio fez com o Dr. Frederico Navas Demétrio (médico psiquiatra, supervisor do Ambulatório de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e autor do livro “Entendendo a Síndrome do Pânico” (Ediouro)).



É grande o número de mulheres que se queixa de certa tristeza e irritabilidade depois que dão à luz. A criança nasceu perfeita, com boa saúde, o pai está feliz, os avós também. Nada aconteceu de errado, elas voltam com o bebezinho para casa, onde tudo foi preparado para recebê-lo, mas são invadidas por uma espécie de melancolia que não sabem explicar. Se esse sentimento for passageiro e desaparecer em alguns dias, não há motivo para preocupação. Seu organismo passou por verdadeiras revoluções hormonais nos últimos tempos que podem ter mexido com o sistema nervoso central.
Há mulheres, porém, em que a tristeza aparece algumas semanas depois do parto, vai ficando cada vez mais intensa a ponto de torná-las incapazes de exercer as mais simples tarefas do dia a dia, e elas passam a demonstrar apatia e desinteresse por tudo que as cerca.
Num passado não muito distante, esses sintomas não eram valorizados; ninguém falava em depressão pós-parto. Os transtornos de humor eram considerados traços da personalidade feminina. Sem diagnóstico nem tratamento adequado, ou a doença se resolvia espontaneamente ou tornava-se crônica.


DIFERENÇA ENTRE TRISTEZA E DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Drauzio – Qual a diferença básica entre tristeza e depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – É importante estabelecer essa diferença. A tristeza pós-parto é quase fisiológica. Dependendo da estatística, de 50% a 80% das mulheres apresentam certa tristeza, certa disforia e irritabilidade que têm início em geral no terceiro dia depois do parto,  dura uma semana, dez, quinze dias no máximo, e desaparece espontaneamente. Já a depressão pós-parto começa algumas semanas depois do nascimento da criança e deixa a mulher incapacitada, com dificuldade de realizar as tarefas do dia a dia.
Drauzio – Existe explicação neurobioquímica para a depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – O pós-parto é um período de deficiência hormonal. Durante a gestação, o organismo da mulher esteve submetido a altas doses de hormônios e tanto o estrógeno quanto a progesterona agem no sistema nervoso central, mexendo com os neurotransmissores que estabelecem a ligação entre os neurônios. De repente, em algumas horas depois do parto, o nível desses hormônios cai vertiginosamente, o que pode ser um fator importante no desencadeamento dos transtornos pós-parto. Mas esse não é o único fator. Todos os sintomas associados ao humor e às emoções são multideterminados, ou seja, não têm uma causa única. Portanto, não é só a deficiência hormonal que está envolvida tanto na tristeza pós-parto, quanto no quadro mais grave que é a depressão pós-parto.

Drauzio 
– Que fatores são esses?
Frederico Navas Demetrio - Mulher com história de depressão no passado, seja relacionada ou não com o parto, ou depressão durante a gravidez (quadro menos frequente, mas também possível) está mais sujeita a desenvolver transtornos depressivos. Alguns fatos, por exemplo gravidez não desejada ou não planejada, causam aumento do estresse ao longo da gestação e podem contribuir para o aparecimento do problema.
Drauzio –  Como você distingue a simples tristeza pós-parto de curta duração que passa  espontaneamente da depressão que precisa ser tratada adequadamente?
Frederico Navas Demetrio –. Diante de um paciente com palidez cutânea que reclama de fraqueza, o médico pede um hemograma que confirma o diagnóstico clínico de anemia. Em psiquiatria, não existem exames complementares para respaldar o diagnóstico, que depende basicamente dos sinais e sintomas que a pessoa apresenta, de como eles se manifestam ao longo do tempo e de sua intensidade. Outro conceito importante para distinguir a tristeza da depressão pós-parto é determinar se o transtorno é disfuncional, isto é, se interfere na vida do dia a dia.
DIAGNÓSTICO
Drauzio – Quando começam a aparecer os sintomas de tristeza?
Frederico Navas Demetrio - A tristeza pós-parto surge dois ou três dias depois de a mulher dar à luz, em cinco dias atinge o máximo e some em dez dias. A depressão instala-se lentamente; só de quatro a seis semanas depois do parto o quadro depressivo torna-se intenso. É uma doença que exige tratamento mais agressivo com medicamentos.
Por isso, se atendo uma mulher, uma semana depois de ter dado à luz, com os sinais clássicos de tristeza puerperal, que pode ter sido desencadeada até por privação do sono – às vezes, o bebê acorda muito à noite – e por mudanças hormonais, recomendo que espere um pouquinho, pois essa sensação desagradável poderá desaparecer em alguns dias sem deixar vestígios. Ao contrário, se os sintomas foram se instalando gradativamente ao longo de várias semanas e ficando piores a cada dia, ela pode estar desenvolvendo um quadro de depressão pós-parto.
Drauzio – Isso quer dizer que, num primeiro contato, é muito difícil estabelecer o diagnóstico com clareza.
Frederico Navas Demetrio – É difícil. Entretanto, se a moça deu à luz há mais de um mês e a tristeza continua intensa, é grande a probabilidade de estar com depressão pós-parto. Fechar o diagnóstico, porém, depende dos sintomas que apresenta e de como e quanto eles estão interferindo no seu dia a dia.
Drauzio – Com que frequência aparecem os casos de depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – Segundo revelam as estatísticas americanas, a depressão verdadeira, essa que surge várias semanas depois do parto e requer tratamento específico, acomete em torno de 10% a 15% das mulheres, o que é um número muito alto.
Drauzio – Essas mulheres recebem o diagnóstico de depressão quando manifestam os sintomas?
Frederico Navas Demetrio – Infelizmente, a maior parte dessas mulheres não fica sabendo que está deprimida e atribui os sintomas ao estresse, ou não tem suas queixas valorizadas pelo companheiro, nem pelo pediatra que atende a criança, nem pelo obstetra que acompanha o pós-natal. Como o início não é abrupto, o transtorno assume ares de algo fisiológico, sem importância, e elas não recebem o tratamento adequado. O resultado é que, às vezes, o quadro pode resolver espontaneamente, mas, em muitas outras, pode tornar-se crônico.
SINAIS DE ALERTA
Drauzio – Como a mulher que está se sentindo meio entristecida depois do parto pode perceber que aquilo é algo passageiro, ou sintoma de uma depressão mais grave?
Frederico Navas Demetrio – Para a mulher que deu à luz há poucos dias, é quase certo que os sintomas desaparecerão espontaneamente em duas ou três semanas. No entanto, aquelas que deram à luz há um mês, um mês e meio, e estão cada vez mais tristes, precisam prestar atenção em alguns sintomas fundamentais.
O primeiro é que a tristeza não está relacionada só com o nascimento da criança. Não está restrita ao fato de não se considerar boa mãe nem suficientemente capaz para cuidar do bebê. A tristeza permeia outros contextos de sua vida. A mulher deprimida perde o interesse pelo programa de televisão que gostava de ver, pelas leituras que lhe davam prazer, pela profissão. Às vezes, a licença-maternidade está chegando ao fim e ela pouco se importa com a perda do emprego se não reassumir o cargo.
Outros sintomas são a sonolência, a falta de energia durante o dia inteiro, o desinteresse pelo marido, o desejo sexual que não retorna e as alterações do apetite para mais e para menos. Algumas ficam famintas e comem muito. Outras nem podem chegar perto dos alimentos.
A ansiedade faz parte também do quadro de depressão pós-parto. A mulher tem ataques de pânico sem ser portadora desse transtorno ou pode desenvolver comportamentos obsessivos em relação à criança como agasalhá-la demais ou verificar a cada instante se ela está respirando.
Drauzio – Toda mulher faz isso quando tem um filho. Como saber se esse sintoma faz parte de um quadro patológico?
Frederico Navas Demetrio – Na depressão pós-parto, esse comportamento é exagerado e está associado a muita tristeza. Acima de tudo, o sofrimento é enorme e a pessoa está consumida pela sensação de fim de linha e de sua capacidade para sair daquela situação. De qualquer forma, repito, é sempre preciso considerar o conjunto dos sintomas para fechar o diagnóstico.
PREVALÊNCIA
Drauzio – A depressão pós-parto é mais frequente no nascimento do primeiro filho ou aparece também nas outras gestações?
Frederico Navas Demétrio – Depende dos antecedentes da mulher. Se ela teve depressão no pós-parto de um filho, a possibilidade de repetir o quadro em outra gestação é de 50%.
Na verdade, a recorrência da depressão é muito alta. Ela é considerada uma doença episódica recorrente e a tendência é manifestar-se novamente se repetida a situação em que surgiu pela primeira vez.
Drauzio – Mas isso acontece também com a depressão comum…
Frederico Navas Demetrio – Ocorre, sim. Em 50% dos casos, quem teve depressão uma vez vai repetir o quadro em algum momento da vida. Se ela se manifestou no período pós-parto, cerca de 30% das mulheres correm o risco de desenvolver a doença fora desse período.
Drauzio – A mulher que teve depressão na adolescência ou na vida adulta corre risco maior de desenvolver depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – O risco de depressão pós-parto é maior se a mulher desenvolveu um episódio depressivo anteriormente, mesmo que tenha sido tratada, ou se teve depressão durante a gravidez. Anos atrás, considerava-se que as doses elevadas de hormônios presentes durante a gestação protegiam a mulher. Hoje se sabe que não é bem assim. Mulher grávida também está sujeita a ter depressão. Como, muitas vezes, ela interrompe o tratamento temendo que a medicação possa prejudicar a criança, o risco de a doença agravar-se depois do parto aumenta muito.
TRATAMENTO

Drauzio – Há medicamentos para tratar a depressão seguros para o feto?
Frederico Navas Demétrio – Há medicamentos seguros. Tanto os mais antigos, os tricíclicos, quanto os mais modernos, como os inibidores de recaptura da serotonina, são seguros quer em termos de malformações quer como agentes neurocomportamentais, ou seja, não provocam malformações na criança nem alterações em seu comportamento. Acompanhados até a idade pré-escolar, os filhos de mulheres que engravidaram tomando esse tipo de medicação não mostraram nenhum transtorno comportamental.
Há alguns anos, o tratamento de escolha para a depressão durante a gravidez era o eletrochoque. Hoje, ele só é indicado  para casos muito graves, com risco de suicídio e que exigem resposta rápida.
Drauzio – Se tomados durante a fase de amamentação, esses remédios podem prejudicar a criança?
Frederico Navas Demetrio – Durante a gestação, esses medicamentos não interferem na formação da criança, porque dentro do útero ela não faz esforço respiratório. Depois que nasce, porém, seu efeito sedativo pode passar pelo leite e o perigo existe. Por isso, são indicados alguns antidepressivos específicos que passam menos para o leite materno e o esquema é discutido com a mulher. Uma das sugestões é desprezar o leite colhido algumas horas depois de tomada a medicação, aquele em que os componentes da droga estão mais concentrados, e oferecer o colhido mais tarde. Isso diminui a exposição da criança ao antidepressivo e permite utilizá-lo durante o aleitamento.
Drauzio – O uso da medicação é sempre fundamental no tratamento da depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – É sempre fundamental. Embora algumas depressões desapareçam espontaneamente, uma porcentagem significativa se cronifica. E tem mais: se não for tratado, o episódio agudo pode deixar um resíduo que se confunde com a distimia, uma forma de depressão mais leve, crônica, que interfere na capacidade de raciocínio e no desempenho funcional. Muitas vezes, essa depressão contínua é considerada um traço da personalidade da mulher e nenhuma providencia efetiva é posta em prática.
Drauzio – A psicoterapia também ajuda a tratar da depressão?
Frederico Navas Demetrio – Como a depressão em geral tem múltiplos fatores determinantes, isto é, não é provocada só por condições biológicas, mas tem fatores sociais e familiares envolvidos, a psicoterapia individual ajuda a mulher a lidar melhor com o problema e a descobrir que tem um potencial que precisa ser estimulado.
Drauzio – Nos casos em que a depressão não é diagnosticada e evolui sem tratamento, há risco de suicídio?
Frederico Navas Demetrio – Embora localizada no período pós-parto, a depressão se comporta da mesma maneira que nas outras fases da vida, e o risco de suicídio existe. No caso específico da depressão pós-parto, a forte ligação entre mãe e filho acaba protegendo um pouco a mulher. Mas, se a evolução da doença for muito negativa e os sintomas se agravarem progressivamente, ela pode chegar à conclusão de que é realmente incapaz de cuidar da criança e, infelizmente, cometer suicídio.
Drauzio – Muita gente confunde depressão pós-parto com os casos de psicose em que a mãe agride e eventualmente mata o filho. Existe alguma relação entre essas duas doenças?
Frederico Navas Demetrio – Depressão pós-parto e psicose puerperal são quadros muito diferentes. Felizmente, os casos de psicose são raros. A prevalência é de um caso para cada cem mil nascimentos.
O início da psicose puerperal é precoce. Durante a primeira semana depois do parto, a mulher perde o contato com a realidade e começa a acreditar em coisas que não existem, a ouvir vozes, a ter a sensação de incorporações com entidades, delírios e crenças irracionais.
Às vezes, imagina possuir superpoderes e pode lesar a criança não intencionalmente, mas porque acha que pode voar e atira-se pela janela com o bebê no colo. Essa doença muito grave é bem diferente da depressão que começa várias semanas depois do parto e evolui gradativamente.
PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL
Paula Marcela – Umuarama/PR – Qual é a importância do ato de amamentar na prevenção da depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – O ato de amamentar é importante para a mãe e para a criança não só no sentido nutricional ou de transmitir anticorpos, mas também para fortalecer a ligação mãe-filho. O aleitamento materno deve ser estimulado, porque é bom para a mulher e para a criança e, eu diria, porque também é um fator de proteção social.
Agora, ao menos pelo que pôde ser detectado nas pesquisas até agora,  amamentar não traz nenhum acréscimo na proteção contra os quadros depressivos depois do parto.
Karina Anjos – Curitiba/PR – Em relação ao filho, o  que a mãe pode fazer quando está com depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – Felizmente, os casos de agressão intencional ao filho são bem pouco frequentes. O crime de infanticídio, previsto no Código Penal, ocorre em 4% das psicoses puerperais. A ligação mãe-filho é tão intensa que mesmo a mulher psicótica, sem contato com a realidade, em raríssimos casos mata a criança intencionalmente.
Isso não significa que a depressão materna não possa prejudicar a criança. Mulher deprimida cuida menos de si própria e, por tabela, cuida menos do bebê, estimula-o emocionalmente menos e tem menos interesse em amamentá-lo ou em brincar com ele.
Por isso, essas crianças acabam tendo um desenvolvimento neuropsicomotor mais lento, começam a falar e a andar mais tarde, o que não quer dizer que esse retardo no crescimento não possa ser compensado depois.
Às vezes, o desinteresse por tudo que a cerca chega a tal ponto, que ela deixa de dar as vacinas, mas a agressão ativa ocorre mais raramente, mesmo nos casos de psicose puerperal.
Pedrina da Rocha Leite Antonia – São Paulo/SP – Existem formas de prevenir a depressão pós-parto?
Frederico Navas Demetrio – Não há como evitar o primeiro episódio de depressão pós-parto. Podem desenvolver a doença mesmo mulheres sem antecedentes de depressão, que queriam engravidar e tiveram uma gestação sem complicações obstétricas e parto tranquilo.
No entanto, é preciso ficar de olho naquelas que já manifestaram quadros depressivos anteriormente, no pós-parto, fora dele ou durante a gravidez, porque a possibilidade de repetir o episódio existe, é grande, e quanto antes o tratamento for instituído, melhor.
Na prática clínica, já tive a oportunidade de acompanhar a gestação e o pós-parto de pacientes, mantendo contato primeiro com o obstetra e depois com o pediatra (às vezes, ele atende mais a mãe do que o bebê), para não deixar escapar nenhum indício do problema. Na verdade, a melhor forma de prevenir a doença é a intervenção precoce.